类风湿吃什么药效果好(治疗类风湿的五种药物你用对了吗?)

类风湿吃什么药效果好(治疗类风湿的五种药物你用对了吗?)

一旦患上类风湿关节炎,患者可能终身要和药物打交道,关节外用药、口服用药、关节腔注射用药,药物的种类多,用药的方式也多,如何正确用药是病情能否缓解的关键。然而用错药、滥用药的情况却十分常见,短期内增加了患者所受的折磨,长期如此则会加大关节畸形、残疾发生的几率,是很多患者病情发展至晚期的重要原因。

治病or致病?用对药是关键!治疗类风湿的五种药物你用对了吗?

类风湿关节炎患者的手指关节畸形

类风湿关节炎的治疗目标,是通过联合用药、全线出击,来达到疾病缓解或低疾病活动度,从而控制病情、预防残疾。积极治疗,患者才能缓解疼痛症状,感受到病情的好转患者才能减少对残疾的恐惧,从而提高生活质量;合理用药,患者才能尽可能避免不良反应,以免病情未复、副作用来袭,让治疗达标少走弯路。今天,我就为类风湿患者介绍用药过程中,最常见的五大陷阱该如何规避。

(一)同样是改善病情抗风湿药,甲氨蝶呤和类氟米特该如何使用?

改善病情抗风湿药(DMARDs)也叫做慢作用抗风湿药,虽然起效缓慢,却是治疗类风湿关节炎的“主力军”。这类药物虽然对疼痛的缓解作用较差,但却具有持久的抗炎作用,在减轻关节的侵蚀、破坏以及关节功能丧失上颇有建树,因为能控制病情发展及减少畸形的发生,因此也被称为类风湿的治“本”药物。

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类风湿关节炎的治疗流程

改善病情类抗风湿药包括甲氨蝶呤、类氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、艾拉莫德等,其中患者最熟悉的就是甲氨蝶呤和来氟米特,甚至有些患者查出类风湿后,就自行服用药物。为什么类风湿治疗要早期使用甲氨蝶呤呢,哪种情况应该使用类氟米特呢?

01 / 甲氨蝶呤该如何正确使用

甲氨蝶呤是一种免疫抑制剂,属抗叶酸代谢产物,上个世纪40年代就用于儿童白血病的治疗,后来又用于银屑病、肿瘤的治疗,上个世纪70年代末,又用于类风湿关节炎的治疗,如今仍然是治疗类风湿关节炎的“基石”,是目前国内外治疗类风湿的首选药物之一。

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甲氨蝶呤的分子式

甲氨蝶呤具有抑制白细胞的趋向性,有直接的抗炎作用,并有很强的免疫抑制作用,在早期使用甲氨蝶呤有助于控制病程发展,可以显著改善所有临床疾病变量,如关节肿胀、压痛数量,关节功能状态及炎症反应物等。

甲氨蝶呤在用法和用量上要注意以下两点:

  • 小剂量应用——甲氨蝶呤一般主张小剂量及长疗程应用,且早期应用。小剂量一般指每周5~15mg,一次口服,也可以静脉或者肌内注射,这样很少会引起严重的不良反应,也有学者建议更保守的用法:从每周2.5~5mg开始,逐渐递增到每周15mg,最大剂量不可超过每周30mg。

  • 长疗程应用——甲氨蝶呤具有作用迅速、疗效确切的特点,有些患者用药1~2次后,关节肿痛的症状即可改善,通常在一个月内有所进步,但也有一个明显的缺点,停药易反复。患者一般在停药2周以内,被控制的病情又会快速发作,所以,即使控制病情后,甲氨蝶呤也应该维持使用,目前认为甲氨蝶呤可持续应用5~6年或以上。

小剂量应用甲氨蝶呤治疗类风湿优点虽多,但不良反应仍然不可忽视。甲氨蝶呤的主要不良反应包括:恶心、呕吐、口腔溃疡、腹泻等胃肠道症状;脱发、肺炎、氨基转移酶升高、肺纤维化及白细胞减少、血小板减少、全血细胞减少、皮疹等。

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甲氨蝶呤可口服也可注射使用

甲氨蝶呤在应用5~8年后仍然有一定的疗效,虽然会出现一些不良反应,但通常症状较轻,通过调整药物剂量即可缓解,一般不需要改变或中断治疗。但以下几种情况则要小心应对:

  • 肝肾损伤者不宜使用——甲氨蝶呤具有肝毒性,国外有报道用甲氨蝶呤治疗13年累积剂量达8828mg时,轻度肝纤维化发的发生率为24%;甲氨蝶呤及其代谢产物主要从肾脏排出,长期使用容易产生肾脏不良反应。因此,严重肝肾功能受损者不宜使用甲氨蝶呤,慢性肝病应用甲氨蝶呤要随访肝功能,同时应用小剂量叶酸或亚叶酸可减少甲氨蝶呤的不良反应。

  • 孕妇不宜使用——有研究发现,孕前或孕中持续应用甲氨蝶呤的风湿病患者(包括类风湿),自然流产率为24%,先天畸形率为6%,而健康女性流产率为12%~16%,先天畸形率为3%~5%,可见甲氨蝶呤可增加流产率和先天畸形率,备孕或孕期妇女不宜使用。

  • 老年患者小心肺受累——老年患者在使用甲氨蝶呤时,还要小心引起肺间质纤维化。甲氨蝶呤引起肺损害几率为2%~5%,一般认为是一种超敏反应所致,部分患者可能和特异性细胞免疫反应有关,肺损害多表现为病毒性上呼吸道感染的早期症状,肺间质纤维化则可用糖皮质激素治疗。

此外,酗酒或药物滥用、已有骨髓抑制、乙型肝炎或丙型肝炎病毒活动期的患者,也不宜使用甲氨蝶呤。而正在使用甲氨蝶呤的患者,也应该定期做好不良反应监控,要避免擅自加大剂量或擅自停药等行为。

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甲氨蝶呤常见的不良反应

02 / 来氟米特该如何正确使用

《中国类风湿关节炎诊疗指南(2018)》中指出:类风湿关节炎患者一经确诊,应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用。存在甲氨蝶呤禁忌时,考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶。

与甲氨蝶呤不同,来氟米特是一种专为类风湿关节炎治疗而研发的药物,自1998年获得FDA批准上市以来,在欧洲和美国得到广泛验证的良好治疗效果,目前已在世界范围内广泛应用,在我国,来氟米特的使用率仅次于甲氨蝶呤。上文我们已经介绍了甲氨蝶呤的优缺点,接下来就来看看来氟米特该如何使用。

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来氟米特治疗类风湿关节炎的机制,在于其可在患者体内迅速而完全地转化为活性代谢产物,通过抑制二氢乳酸脱氢酶活性,从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成,从而发挥作用。同时,来氟米特可以抑制酪氨酸激酶活性,阻断细胞炎症信号的级联传导反应。来氟米特治疗类风湿关节炎疗效明显,具有减少关节表面感染、保护关节、延缓关节炎进程的作用。

与其他改善病情抗风湿药相比,类氟米特的不良反应相对较少,因此长期使用效果更显著,此外,来氟米特还可与甲氨蝶呤联合使用,治疗效果明显,对于使用甲氨蝶呤无效的患者也可单独使用,因此被认为具有更广的使用证范围。

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类风湿关节炎患者除了止痛,还要使用抗风湿药来延缓病情进程

来氟米特的用法同样有讲究,一般用法为:最初3天每日50mg,一次服用,以后每日20mg,一次服用。来氟米特的起效时间一般为3~6周,用药3个月达到稳定。虽然不良反应较小,但并不代表来氟米特绝对安全,以下情况同样需要注意:

  • 主要不良反应——来氟米特主要的不良反应,包括恶心、厌食、呕吐、口腔溃疡、腹泻、瘙痒、皮疹、脱发、血清转氨酶升高等。

  • 肝毒性——来氟米特也具有肝毒性,如果患者既往有肝炎病史或长期酗酒,则要提高警惕,用药前后都应该做好肝功监测。

  • 监测血常规——来氟米特可以导致骨髓抑制,表现为血细胞的下降,因此,服用期间必须监测血常规,注意红细胞、白细胞、血红蛋白、血小板水平。

  • 孕妇禁止使用——孕妇、备孕及尚未采取可靠避孕措施的育龄妇女、哺乳期妇女,都不宜使用来氟米特。

  • 儿童禁止使用——儿童类风湿关节炎患者应用来氟米特的疗效和安全性还没有详细的研究,因此儿童不宜应用。

除了甲氨蝶呤和来氟米特之外,还有很多改善病情抗风湿药,但无论是哪一种药物,患者都不可盲目使用,正确的做法则是在结合自身各项检查的基础上,由专科医生指导用药,用药的过程中要保证较高的依从性,并做好相应的不良反应监测。

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使用来氟米特要小心药物的肝毒性

实际上,类风湿关节炎患者在选用改善病情抗风湿药并不是一种药用到底的,如果疗效不显著,或者疗效显著但不良反应也严重,则要及时改用另一种药物。所以,患者也不能听到别人吃某种药症状缓解就自己也买来吃,这样是无法评估药物不良反应的,也不能医生开了药就只管吃,出现不良反应要及时向医生反馈。

(二)同样是非甾体抗炎药,伤心、伤胃、伤肾该如何避免?

如果说改善病情抗风湿药是治“本”药物,那么非甾体抗炎药就是指“标”药物。什么是标呢?对于类风湿患者来讲,关节的疼痛、肿胀等症状就是“标”,非甾体抗炎药就是用来消除关节肿痛的。

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滑膜炎症是类风湿关节炎的典型特征

类风湿患者如果长期关节肿痛,不仅精神上遭受折磨,还会加重病情的进展。患者因为疼痛而不敢活动关节,会导致关节活动度越来越小,也就是关节挛缩,也更容易发生关节畸形。所以,尽管是“治标不治本”,但消炎止痛仍然是类风湿治疗中必不可少的一环。

非甾体抗炎药是一类不含有甾体结构的抗炎药,具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用,在临床上广泛用于类风湿关节炎、骨关节炎、痛风等多种发热和各种疼痛症状的缓解。非甾体抗炎药有多种品类,我们熟知的阿司匹林、双氯芬酸钠、吲哚美锌、塞来昔布、布洛芬、奈普生、依托考昔等,都属于非甾体抗炎药。

滑膜炎症是类风湿关节炎的典型特征,发炎的滑膜细胞会分泌一种酶(磷脂酶A2),这种酶会催化磷脂水解生成花生四烯酸,花生四烯酸通过环氧酶(COX)的催化作用,就会生成炎性介质前列腺素,从而进一步诱发炎症反应,导致关节持续疼痛、发热、肿胀。非甾体抗炎药则可通过抑制人体内的环氧化酶,阻断花生四烯酸形成前列腺素,从而消炎止痛。

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非甾体抗炎药的抗炎机理

非甾体抗炎药消炎止痛效果好,但副作用也不,使用不当则可造成胃、心、肾等多个器官的损伤。

  • 伤胃——如消化不良、黏膜糜烂、胃十二指肠溃疡、出血,甚至穿孔等。

  • 伤心——增加心血管不良事件发生的风险。

  • 伤肾——如急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及水钠潴留、高血钾等。

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常用非甾体抗炎药的不良反应一览

为此,患者使用非甾体抗炎药过程中应注意以下几点:

  • 患者应了解非甾体抗炎药的种类、剂量和剂型,用药要注意个体化,不可自行盲目用药;

  • 用药遵循“最低有效量、短疗程”,在保证疗效的前提下,减少服药的剂量和时长;

  • 不可同时服用2种或2种以上非甾体抗炎药,不但不会增加疗效,反而增加大不良反应;

  • 有消化道溃疡病史者,宜用选择性COX-2抑制剂,或在用非选择性COX-2抑制剂时,同时服用具有胃肠道保护作用的质子泵抑制剂;

  • 非甾体抗炎药的半衰期越长,肾损伤风险越大,老年患者可选用半衰期较短或较小剂量的非甾体抗炎药;

  • 心血管高危人群应谨慎选用非甾体抗炎药,尤其要慎用选择性COX-2抑制剂;

  • 肾功能不全者,要慎用非甾体抗炎药;

  • 患者在服用非甾体抗炎药期间,要注意血常规和肝肾功能的定期监测。

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类风湿患者要遵医嘱用药

非甾体抗炎药除了内服之外还可外用,如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等,对缓关节肿痛有一定作用,并且不良反应相对较小,也提倡患者使用。

(三)同样是糖皮质激素,为何骨质疏松症迅速来袭?

有些类风湿关节炎患者,治着治着突然又患上了骨质疏松症,最后发现是使用激素出了问题。有调查显示,在有2年以上病史的类风湿关节炎患者中,长期不合理使用大剂量激素和长效激素者超过30%,曾经不合理使用激素者高达80%。

为何滥用激素如此常见呢?主要原因则是激素消肿止痛有“立竿见影”的效果,以及广大患者对激素的副作用了解甚少。

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这里所说的激素主要是指糖皮质激素,如泼尼松、氢化可的松、曲安西龙、地塞米松、倍他米松等。一般剂量的激素,可通过抑制前列腺素的合成而达到抗炎作用,大剂量使用则还会产生抗免疫作用。

对于活动期的类风湿关节炎的炎症,糖皮质激素具有很好的控制效果,很多人因此“铤而走险”,或者受到某些“特效药”的蒙骗,就导致了激素滥用。正所谓“是药三分毒”,糖皮质激素效果好,但不良反应也多,如果长期大量使用,就容易对自身造成更大危害。

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激素常见的不良反应

糖皮质激素的副作用包括:向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低钾血症、水肿、高血压、糖尿病、骨质疏松、白内障、增加感染风险、影响伤口愈合等。其中一些不良反应,在停药后会自行消失或缓解,但某些不良反应则可对患者造成进一步的伤害,比如骨质疏松症。有研究显示,服用糖皮质激素的患者,发生骨质疏松的危险会增加27倍,而且,类风湿关节炎患者本就容易发生骨质疏松:

  • 患病关节附近的骨质由于炎症,可以影响骨代谢,从而引起局部的骨质疏松;

  • 类风湿患者因为关节肿痛反复发作,而疏于运动,也会引起骨质疏松;

  • 中老年类风湿关节炎患者,本容易患绝经后或老年性骨质疏松;

  • 类风湿关节炎患者长年用药,胃肠功能受累,容易食欲不振导致营养缺乏,引起骨质疏松;

这些原因再加上滥用激素的话,那骨质疏松发生的风险就更高了,因此建议患者在使用激素治疗时,对骨质疏松进行预防性的药物治疗,如补充钙剂和维生素D。

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类风湿关节炎患者要警惕骨质疏松症的发生

当然,糖皮质激素的副作用远不止骨质疏松,其他副作用也不可忽视,为此患者一定要了解好使用糖皮质激素的时机和用法,在医生指导下用药。

以下情况建议使用糖皮质激素:

  • 患者有严重的关节外表现,如有血管炎、心肌炎、心包积液、间质性肺炎、中枢神经及眼部病变、费尔蒂综合征等;

  • 使用其他药物治疗无效,病情严重或比较严重时;

  • 在慢作用抗风湿药还没有显效时加用激素作为过渡治疗,当其他药物显效时则减少剂量并逐渐停用;

  • 糖皮质激素一般与改善病情类抗风湿药联用,患者切不可单纯增加激素用量来作为治疗。

糖皮质激素的正确用法要根据病情需要来调整,一般主张从最小剂量开始,根据患者的病情反应进一步评估。近年发现,早期小剂量长期应用激素,也有缓解关节破坏的作用,也就是说糖皮质激素使用得当,是能起到一定程度“治标又治本”的作用。而除了口服之外,患者也可在医生指导下进行关节腔局部注射激素的疗法。

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糖皮质激素也可酌情采用局部关节注射治疗

(四)因为是植物药制剂,所以没有副作用可以大胆使用?

植物药制剂,实际上就是中药、中成药等提取自传统中草药的药物,在类风湿关节炎的治疗药物中,植物药制剂也占有一席之地,患者最为熟悉的有雷公藤、白芍总苷、青藤碱等,今天我们主要来说说雷公藤。

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雷公藤被称为类风湿的“克星”,真的吗?

网上流传,雷公藤是类风湿关节炎的“克星”,一看又是植物药制剂,有些患者就觉得可以放心大胆地使用,结果同样导致了严重的危害。有不少人“一知半解”,认为只有西药有副作用而中药没有,殊不知传播这种错误理疗会坑害很多患者,因为植物药制剂同样会有副作用,有些植物药制剂的副作用并不比西药小。

雷公藤是卫矛科雷公藤属的一种植物,也叫做黄藤、水莽草、菜虫菊、断肠草等,在我国各地都比较常见,是民间常用的驱虫药。我国从1969年就开始应用雷公藤治疗类风湿关节炎,其具有抗炎、镇痛和免疫抑制作用,可使患者关节晨僵时间缩短、关节肿痛缓解、关节功能改善、血沉减慢、C反应蛋白降低、类风湿因子滴度下降或转阴、免疫球蛋白下降,其效果是得到了广泛肯定的。

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雷公藤是一种比较常见的植物

雷公藤在抗炎和止痛方面,与糖皮质激素有相似之处,但又没有长期使用糖皮质激素的严重不良反应和依赖性,停药后无反跳和戒断症状,病情复发后再次使用仍有疗效。当然,雷公藤也并不是没有毒副作用,如果大剂量长期使用,同样容易发生毒性反应。

雷公藤的不良反应主要包括:口腔炎、胃部不适、食欲减退、恶心呕吐、腹痛腹泻、氨基转移酶升高、肌酐清除率下降、皮疹、指甲脱色变软、白细胞减少、血小板减少、胸闷气短、心悸、心律失常、月经失调甚至闭经、抑制精子生成等。不良反应与患者服药的剂量和时长有关,一般在停药后则可恢复正常,但如果患者长期过量服药,也会造成难以恢复的损伤,所以在服药期间一定要做好血、尿常规、肝肾功能及心电图等方面的定期监测。

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使用雷公藤也要小心肝受累

所以我们看到,即便是植物药制剂,也不是完全没有毒性的,类风湿关节炎患者采用这一类药物治疗,同样要结合相关检查在医生指导下用药,像有肝肾功能损害者就不宜使用雷公藤治疗,更不可胡乱尝试不知道成分的所谓“秘方”。

(五)生物制剂是“靶向药”,是否所有患者都可用?

生物制剂的问世,可谓风湿病治疗领域的一个里程碑,也给无数类风湿关节炎患者带来新的希望。

生物制剂治疗类风湿关节炎,是直接针对炎症细胞因子的,它可以在炎症细胞因子与受体尚未配对之间,通过识别、结合进而中和或阻断体内过量的炎症细胞因子,从而达到有效降低炎症反应、防止关节破坏的作用。所以,生物制剂也称为类风湿治疗的“靶向药”,可以使70%难治患者的病情得到很好的缓解和控制,早期如果及时使用生物制剂,则能有效控制炎症的发展,显著降低疼痛和僵硬等症状,更是有助于阻止关节损害和畸形的发生。

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生物制剂是治疗类风湿关节炎的靶向药

听到生物制剂效果这么好,患者最关心的就是自己能不能使用。实际上,生物制剂也不是所有患者都能使用,其也具有不良反应。

  • 肿瘤患者不宜用——诱发类风湿关节炎的肿瘤坏死因子,具有抑制肿瘤细胞的作用,使用生物制剂则会在一定程度上减弱人体对肿瘤的抑制作用,所以肿瘤患者不宜使用生物制剂。

  • 结核患者不宜用——生物制剂的使用会增加感染的发生机会,尤其是结核的易感性将增大,因此,在使用生物制剂之前,患者必须进行结核筛查。

此外,生物制剂主要是通过注射用药,患者也要注意相关禁忌状况,总之,要在专科医生的指导下使用。

目前,我国上市的生物制剂原研药主要有两类,一类是TNF-拮抗剂,如意那西普、英夫利单抗、阿达木单抗;另一类是IL-6拮抗剂,及托珠单抗。生物制剂还有一个很大的缺点,那就是价格昂贵,患者也可以选择价格便宜一些的生物类似药,最好在发病早期的一年内采取生物制剂治疗,待病情得到控制或缓解后,再改用传统抗风湿药来维持治疗。

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结核与肿瘤患者不宜使用生物制剂

总结一下,阻击类风湿关节炎的治疗方式有很多,除了我们上面介绍的五大类药物治疗外,还有一般治疗,如休息、理疗、心理治疗、运动治疗等,以及外科手术治疗,如滑膜切除术、关节融合术、软组织修复术、人工关节置换术等。无论是哪个阶段的患者,都要根据当下的病情发展来选择个性化的治疗方案,绝对不可以“照猫画虎”。

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